붙임4		방문일지(서식)

제6회 김종하배 전국꿈나무대회

참가선수 자가 건강 체크 리스트

◎ 소속팀 명:                       ◎ 선수/지도자 명:

연번	날짜	측정 시간 (오전/오후)	체온 (℃)	호흡기 증상 유무
				기침	인후통	호흡곤란	권태감	기타	특이사항
D-14	/ ( )
D-13	/ ( )
D-12	/ ( )
D-11	/ ( )
D-10	/ ( )
D-9	/ ( )
D-8	/ ( )
D-7	/ ( )
D-6	/ ( )
D-5	/ ( )
D-4	/ ( )
D-3	/ ( )
D-2	/ ( )
D-1	/ ( )
D-0	/ ( )

작성인은 전국 핸드볼대회 기간 중 발생될 수 있는 코로나19 전염병의 확산 방지에 적극 협조하고자

위와 같이 대회 참가 전 건강상태를 자가 체크하여 일체의 거짓 없이 기록하였음을 확인하며, 이 자료

는 대회운영을 위해 활용하는데 동의합니다.

작성자:                (서명)

(붙임5) 질문지

개인정보 이용·제공 및 스마트폰 자가격리자 관리 어플 활용 동의서
1. 개인정보파일(DB) 수집의 목적: 보건소 코로나19 환자 관리를 위한 개인정보 수집․이용․관리 - 개인정보 수집 항목: 대상자의 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호 등) 2. 스마트폰 자가격리자 관리 어플 설치 목적: 코로나19 환자의 위치 이탈 제한 및 증상 모니터링 - 위치추적 기간: 자가격리 기간 동안
본인은 개인정보보호법 제15조의1, 제23조의1, 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보, 민감정보, 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.								□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법 제18조의1, 제19조의1, 제20조의1에 의거하여 스마트폰 활용을 통한 본인의 위치정보를 제공할 것을 동의합니다.								□ 동의함 □ 동의하지 않음
코로나19 환자 관리를 위한 개인정보 및 위치정보 수집․이용․관리에 동의합니다. 2021 년 월 일 동의자 : (서명 또는 인)
건강상태 확인 질문지
소속 (학교)						성명
주민번호						본주소
(대회) 거주지	(상호)숙박/식당 (주소ㆍ위치) (必)작성
연락처 (휴대폰)						최근 2주 이내 집회참여 여부				유 □ 무 □
기저질환		복용약물				흡연유무	유 □ 무 □
확진자 접촉여부	유 □ 무 □					자가격리 경험여부	유 □ 무 □
선별진료소 이용여부	유 □ 무 □	이용 선별진료소				진료일시			진료결과
해외 여행력		여행 기간	~			타지역 방문력			방문 기간		~
도착 교통편						도착일시
도착 이동경로
현재 증상	□ 무증상
	□ 발열(37.5℃ 이상) ( ℃)
	□ 기침				□ 근육통			□ 콧물 또는 코막힘
	□ 인후통				□기타 ( )