핸드볼 인권문화 정착 소통회 Covid-19 문진표

건강상태 확인 문진표
소속 (학교)						성명
주민번호						연락처
거주지						최근 2주 이내 집회참여 여부				유 □ 무 □
기저질환		복용약물				흡연유무	유 □ 무 □
확진자 접촉여부	유 □ 무 □					자가격리 경험여부	유 □ 무 □
선별진료소 이용여부	유 □ 무 □	이용 선별진료소				진료일시			진료결과
해외 여행력		여행 기간	~			타지역 방문력			방문 기간		~
사업장 방문방법	자가 / 대중교통(버스, 지하철, 택시 등) / 기타(작성요망)
현재 증상	□ 무증상
	□ 발열(37.5℃ 이상) ( ℃)
	□ 기침				□ 근육통			□ 콧물 또는 코막힘
	□ 인후통				□기타 ( )

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