2017 여자신인선수 선발 드래프트 참가선수 병력확인서

- (사)대한핸드볼협회 -

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구분	내용	선수 진술 내용
현 재 및 과 거 의 질 병 ∙ 부 상	■ 과거 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀 검사를 받은 적이 있습니까? ○고혈압 ○당뇨병 ○폐결핵 ○심근경색 ○간경화증 ○심장판막증 ○간염	○있다	○없다	- 치료기간 : - 치료내용 : - 치료병원 :
	■ 과거 다음과 같은 부위에 부상을 당한 적이 있습니까? ○목 ○등 ○어깨 ○팔꿈치 ○손목 ○엉덩이 ○무릎 ○발목 ○허리 ○기타( )	○있다	○없다	- 치료기간 : - 치료내용 : - 치료병원 :
	■ 과거 수술을 받은 적이 있습니까?	○있다	○없다	- 수술부위 : - 수술내용 : - 수술병원 : - 수술시기 :
현재상태	■ 현재 의사로부터 진찰 검사를 통하여 치료, 투약을 받고 있거나, 수술이 예정되어 있습니까?	○있다	○없다
	■ 현재 핸드볼 선수로서의 건강 상태는 좋습니까?	○ 예	○아니오
가족질환	■ 가족 중 다음과 같은 질환을 갖고 계신 분이 있습니까? ○당뇨 ○간질 ○고혈압 ○기타 유전질환( )	○있다	○없다

본인은 위 내용을 진실하고 정확하게 진술함으로써 본인의 건강 상태를 (사)대한핸드볼협회 및 실업구단에 사실대로 고지해야 할 의무가 있음을 숙지하며, 만약 위에 진술한 내용이 거짓이거나 본인의 질병 및 부상 사실을 고지하는 의무를 소홀히 하는 경우 드래프트 지명 취소 또는 구단과의 계약 해지 등 기타 불이익을 받을 수 있다는 것에 동의합니다.

2016년    월    일      성명 :                   (서명)