스포츠안전공제서비스 보상안내

□ 보험금 청구 주소

ㅇ 전    화 : 1899-0547

ㅇ 팩    스 : 02-422-7332

ㅇ 전자우편 : center@sports.or.kr

ㅇ 우    편 : (05627) 서울시 송파구 백제고분로 508 제일빌딩 4층 스포츠안전재단 안전사업팀 스포츠공제과

주최자 배상책임 사고관련 사고통지서

◉ 증권번호 81802544190000

보험종목	스포츠안전보험	연락처	02-2144-8069
보험가입자	대한체육회	주민등록번호 (사업자번호)	405-82-03912
행사명 및 종목	제99회 전국체육대회
타보험가입여부 (대상: 대한체육회)	가입( ) 미 가입( 0 )	보험사명

※ 피해자 인적사항을 정확히 기재하셔야 사고접수 됩니다(주민등록번호 필수기재)

피해자명 (소유자명)	주민등록번호	연락처	피보험자와의 관계
000	000000-0000000	000-0000-0000	참여자
주소	해당 주소 기재

※ 사고내용은 사고경위를 제3자가 알 수 있도록 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 사고유형은 해당항목 앞에 ∨표시를 하거나 기재사항을 적어 주시기 바랍니다.

사고일시	2018년 월 일 시 분		사고장소 (명확히)		해당 사고 장소 기재
사고유형	대 인 ( )	대 물 ( )	차량번호		차량사항 아니면 비 기재
	물적손해 ( )	치 료 비 ( )
사고내용	사고경위 기재
파손부위	차량사항 아니면 비 기재		차종	차량사항 아니면 비 기재

주최자측 사고 확인자 (중앙종목단체/시도체육회/체전준비단)	성 명 : ☏
	성 명 : ☏
	성 명 : ☏

위 와같이 사고내용을 통보하며, 본 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 추후 어떠한 경우에도 민‧형사상의 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

성명:              (인)                                                                  20   년     월     일